随着人民生活水平的提高,胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的发病率显著上升,其中胆囊结石甚至达到了10~20%,不少胆结石患者希望接受保胆取石(取息肉)手术,可是一到医院,不管医院大小,99.9%的医院和医生都建议你:切除胆囊!为什么?因为在很多外科医生眼里,胆囊切除对人体没影响,保胆没有意义。难道这么多胆囊都该切吗?就不能保留胆囊吗?事实上保胆与切胆之争由来已久,一直是公说公有理,婆说婆有理。就连中国医师协会与中华医学会这两大医师行业协会组织都没达成共识。哪么胆囊到底该不该切、我们怎么办?本人作为一名工作20多年的外科医生,从个人经验,文献汇总与广大外科同道及广大病患朋友分享保胆领域的一些心得。一、胆囊是有重要生理功的能器官胆囊是有重要生理功能的器官,这一点毋庸置疑,如果胆囊是个可有可无的器官,哪它通过人类几十万年的进化,早该萎缩退化了。那么胆囊有哪些生理功能呢?概括赶来胆囊对人体的作用表现在以下几个方面:1.胆囊功能:表现在调节胆管内压力平衡方面的作用。当肝内每天制造800~1000ml的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道,并维持一定的压力,此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁,维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后,调节压力平衡作用消失,然而肝脏分泌出的胆汁不会减少,反而全部胆汁每日必须经Oddi’s开口排入十二指肠腔内,此时方感到开口狭窄,排泄不畅。日久天长就必然发生胆总管代偿性扩张病变。扩张的胆总管常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状,此时急于要排出的胆汁流向变成涡流,呈漩涡状,后者是形成胆石的重要学说之一:涡流学说。此种现象极易形成胆总管结石。临床实践也证明了这一点。急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除的病史。胆囊切除后如完全胆道完全梗阻时,胆管压力便很快上升,一般在24小时内便出现黄疸。如果胆囊仍然保持其正常的吸收和浓缩功能,且胆囊管通畅,胆总管下端梗阻24小时胆道内压并不增高,黄疸可延迟至36~48小时才明显出现。同样,由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用,失去胆囊器官的病人,胆道内压力失去平衡,压力增大,Oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节,发生调节紊乱,形成了胆囊切除术后综合征。2.胆囊功能对于返流性胃炎和食道炎的预防作用。如上所述,胆囊具有贮存胆汁和收缩功能,能够有效的巧妙的控制胆囊根据进食情况排泄胆汁。也即在进食时排泄胆汁,十二指肠球部和降部有胆汁,不进食时很少排泄胆汁,也即十二指肠球部和降部肠腔内很少有胆汁,也即发生胆汁返流的可能性很小。当胆囊被切除时,在24小时内胆汁持续不断的排泄胆汁,也即24小时内十二指肠肠腔内持续不断的存有胆汁;当幽门关闭异常时,胆汁极易返流进入胃内,导致极难医治的“返流性胃炎”、“返流性食管炎”,给病人造成很大的痛苦。这种疾病的原因大部是由胆囊切除引起,成为消化内科临床的另一顽疾杂症。3.胆囊功能:消化功能:肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000ml,如此多的胆汁是胆囊无法容纳的,但胆囊具有特殊的浓缩功能,能将原始稀薄胆汁中的水分回吸,浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。浓缩后的胆汁留做进食高脂肪餐时,方才受迷走神经和体液(胆囊收缩素)的双重支配使胆囊收缩,从而排入肠道参加消化。胆囊在进餐时就排胆汁,吃高脂肪高蛋白饮食时就多排,吃素食时就少排放,不进餐就不排。胆囊如果已被切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道,白白丢掉,从而引起一系列的病理生理改变;待到赴宴进食膏粱厚味之时,急需大量胆汁帮助消化时,可惜此时体内胆囊缺如已无应答,更无“富余胆汁”相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦。甚至连一点油肉荤菜不能进食,若勉强进食高脂厚味,则常常发生腹胀腹泻,甚至发生脂肪泻的症状,成为内科极为难治的疑难杂症了。4.胆囊具有重要的分泌,化学和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体,据科学实验,此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白(IgA).而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液,具有保护肠道粘膜不受(次级胆酸等)侵犯的作用。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能,胆囊成为肠道Ig的主要供给来源,因而是具有保护性抗体的主要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。近年来,许多欧洲学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中,发现不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的切胆与100例不切胆病例分析,发现患结肠癌者分别为12:3,十分惊讶。可能胆囊切除术后胆囊功能丧失,不能控制胆汁的排泄和在肠道的停留时间;因而初级胆酸24小时持续不断的流入肠道并与细菌接触,产生大量次级胆酸,次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强,容易引起结肠癌变。二、为什么大多数人都反对保胆1.复发率反对者认为,保留胆囊,意味着结石必然复发,也是反对保胆的主要原因,当然这一点是站不住脚的,现研究证明传统保胆手术的复发率高原因有两个:一是当时没有胆道镜,所谓的盲人取石,无法取尽结石。二是过去由于诊断技术的落后,胆囊结石只有到了引起并发症才能被发现,而且往往是致命的,胆囊多已丧失功能,当然没有保胆的意义了,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。当然传统的保胆手术胆囊切口采用丝线缝合,也是结石复发原因之一。现代微创保胆取石采用胆道镜取石,取尽结石,保留有功能的胆囊,已将结石复发率由传统的90%降至10%以下。2.认为胆囊切除术后远期五大并发症(消化不良、腹泻、胆汁反流、胆总管结石和右半结肠癌)发生率增加并没有充分证据,不足轻重。这一点,多问一些切除胆囊的病人就知道事实真相了。3.微创保胆只是满足病员心理需求,没有大医院的参与,可信度低。事实上保胆取石逐渐被越来越多的医生接受,目前越来越多的大医院加入保胆的队伍如贵州省交通医院、北京大学人民医院、上海东方医院等业内主流医院。三、哪些人能做保胆取石?新式微创保胆,并不是保留所有的胆囊,需要保留有功能的胆囊,需要满足以下条件:1、B超检查提示胆囊壁无明显增厚,胆囊收缩功能正常;2、症状轻微或没有明显症状;3、口服法胆囊造影胆囊显影良好,且胆囊收缩功能正常;4、结石最好单发;胆囊是人体的器官,目前治疗上保胆与切胆争议较大,作为病人在选择治疗方法时,一定要慎重,胆囊切除手术除非在万不得已的情况下进行,否则不要随便切除胆囊,保留有功能的胆囊。
俗话说,“十男九痔”,“十女十痔”,可见痔即痔疮在人群中的发病率非常之高,那么什么是痔?得了痔疮又怎么办?一、什么是痔?传统的理论认为痔是肛门部的静脉曲张形成的静脉团块,表现为疼痛、出血和脱出肛门外。但最新的研究认为痔是“血管性肛垫”,即肛管的黏膜下与肛门括约肌之间的一层环状的由静脉、平滑肌、弹性纤维和结缔组织组成的支持结构(类似于水龙头的垫圈)。研究证明当括约肌收缩时,肛垫被压缩,协助括约肌将肛门紧团,防止液体或气体流出,在关闭肛门的压力中内括约肌占60%,外括约肌占25%,肛垫占15%。正常情况下,肛垫疏松地附着在肛管肌壁上,排便时受到向下的压力被推向下,排便后因弹性回缩到肛管内。弹性回缩障碍,肛垫下移充血,发生病理性肥大,形成团块即称为痔。所以痔是人人都有的正常结构,是一种肥大的肛垫。根据其部位痔可以分为内痔、外痔、混合痔。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处,有一条锯齿状的线,叫齿状线。位于齿状线以上的痔称为内痔,齿状线以下的称为外痔,兼有内痔和外痔的为混合痔。痔的典型症状是出血、疼痛、脱出肛门外。根据发展过程,可以分为四期。第一期:排便时出血,便后出血可以自行停止,痔轻度隆起,不脱出;第二期:痔核脱出,但能自行还纳,时有便血,或严重出血;第三期:痔核脱出不能还纳,需用手还纳;第四期:痔长期脱出肛门外,不能还纳,多为环形痔或混合痔,可能发生嵌顿、出现血栓和炎性水肿,严重影响生活。二、痔的危害-------三种痔,哪种更危险?痔早期可以没有症状或症状轻微,如任其发展,不论哪一种痔,发展到最后阶段都可出现严重后果,比如内痔,反复出血可引起贫血,严重时甚至休克危及生命;外痔和混合痔如果出现血栓或炎性水肿,可以出现剧烈疼痛,甚至可以发生感染坏死。所以有痔需早治,不要因为痔疮是“小病”而不予重视或因部位特殊而讳疾忌医,尤其是女性病人,面临生育任务,有了痔疮如果平时不治,怀孕后必然加重病情,影响母体和胎儿健康。由于孕妇痔疮既不宜手术治疗,又不宜药物治疗,所以建议女性患者孕前应先治疗痔疮,避免因痔给您的身体和家庭造成不必要的麻烦。三、痔怎么治疗?什么情况下采用手术治疗?一期内痔临床上一般没有症状,无需治疗,如有出血内科保守治疗。如果痔经保守治疗无效,发展到二期,建议考虑手术治疗,阻断痔的发展。因为痔发展到二期,痔核反复脱出,肛门结构改变、肛垫弹性消失,最终影响肛门功能。对于三、四期的脱垂痔或出血严重的重度痔应选择手术治疗。四、PPH是微创手术吗?痔的手术治疗方法很多,传统的手术方法电凝术、结扎术、外剥内扎术、单纯痔切除术、环形痔切除术等。这些方法的原则都是一个目的:将肥大的、脱垂的、出血的痔核去除。这些方法在去除痔核治疗疾病的同时,必然破坏了人体肛垫的完整性,研究表明肛垫上皮还具有一定的内分泌功能,具有预防和抵抗感染作用。肛垫上皮的感觉神经末梢丰富,对肛管内容物的性质有精细的辨别力,参与大脑的排便、排气反射。如果切除肛垫,由于不能辨别直肠肛管内容物是大便或是气体,患者术后还可以出现“脱裤子放屁”的症状。据统计,肛垫切除后患者控便功能会有不同程度的损害,轻度失禁占26%,漏气占9~10%,漏粪占3~5%,污便占2~17%。现代最新的PPH手术是在痔上方(距齿状线上方3~4cm)使用吻合器环形切除直肠黏膜约3cm并同时完成吻合,从而使下移的的肛垫恢复到正常的生理位置,消除痔核脱垂的症状。同时切断位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支血管,阻断了支配痔的血供,从而控制痔病的出血症状并使痔核萎缩。和传统的痔手术有本质的区别。总结PPH手术有以下的特点:①PPH手术不切除、破坏肛垫组织,保留了肛垫的生理功能,并不会发生传统手术所发生的肛门狭窄、失禁、控便功能障碍等并发症;②手术出血少,只要手术操作正确,一般不出血或很少出血;③术后疼痛轻,因为吻合口在齿线上方,体感觉神经少,不损伤肛垫,术后疼痛轻,一般不使用或很少使用止痛药;④住院时间短,大多病人术后24小时即可自由活动和正常饮食,住院时间3~5天。甚至可以门诊局麻下手术,术后即可回家。一周即可恢复工作;⑤复发少,PPH手术是以恢复下移的肛垫,切断直肠下动脉的供血为基本原理,术后肥大的肛垫迅速回缩,消肿,止血。 根据以上5点,毫无疑问,PPH是一种微创手术,它与传统的手术最根本的区别在于保留了肛垫的完整性,保留了肛垫的生理功能,手术创伤比任何痔手术的创伤都小,我们所说的创伤是指对人的创伤而言,而不是手术切口的大小。PPH手术尤其适用于严重的环状痔,值得推广。五、痔为什么会复发?怎么预防复发?我院从2012年首次开展PPH手术以来,已完成PPH手术500多例,手术效果满意,无一例复发。但我们并不能就此得出结论PPH术后痔不会复发。其实根据PPH手术的原理,痔的复发不难理解,PPH手术并不切除痔(人体重要的器官肛垫),而是将肛垫恢复原来正常的解剖生理位置,如果术后促进肛垫下移的因素不去除,不改变生活中容易引发痔疮的不良习惯,肛垫仍可再次下移导致痔复发。因此痔疮术后患者我们提出以下建议,以防止术后复发。1.调整饮食习惯,少饮酒,少食辛辣食物。辛辣食物及酒精刺激可导致直肠末端血管扩张、充血,从而增加痔发病机会。多饮水,多食蔬菜水果。建议每天饮水量1000ml以上,保证每天摄入蔬菜水果1斤以上,不但可以预防痔疮,还可预防直肠癌的发生。2.避免久坐、久蹲、避免排便时间过长,改变如厕时看书、看报、玩手机、打游戏等,以免排便时间过长,导致内痔脱出。从专业角度讲,建议大家排便时间以不超过3~5分钟为宜。3.保持局部卫生,经常清洗肛门或经常温水坐浴,可大大减少痔疮的发病率。所以远离痔疮困扰,从改变不良生活习惯开始。本文系王连武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着国人健康意识的提高,体检的增加,超声技术的进步,我国甲状腺结节的检出率与手术量均大幅攀升。作为患者,检出甲状腺结节怎么办? 一、什么是甲状腺结节? 甲状腺是人体颈部的一个内分泌器官,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,说的通俗点,就是甲状腺内出现了异常的肿块,它可以是:甲状腺腺样结节,甲状腺感染炎症,囊肿、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤如甲状腺癌等。 二、甲状腺结节的人多吗? 甲状腺结节很常见,一般人群中通过触诊的检出率达3%~7%,高分辨率的超声检出率可高达20%~76%。其中5%~15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗费用也有显著差异,因此对甲状腺结节的处理首先要判断其性质,鉴别其良恶性。 三、如何鉴别甲状腺结节的性质,区分其良恶性? (一)病史方面 1.以下情况良性可能性大 ①有桥本氏甲状腺炎 ②甲状腺肿的家族史 ③有甲亢或甲减的症状 ④痛性结节或质地柔软的结节 2.以下情况恶性可能性大 ①年轻(小于20岁)或老年(大于70岁),儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。 ②男性 ③儿童或青春期颈部外照射史 ④有甲状腺癌既往史 ⑤近期有发声,呼吸或吞咽改变 ⑥有甲状腺癌或Ⅱ型多发性内分泌肿瘤家族史 ⑦甲状腺查体时触及坚硬形状不规则,活动度差的结节。 (二)辅助检查 1.甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者均应作甲状腺功能检查,如果TSH低下,提示结节可能分泌甲状腺激素,应进一步作甲状腺核素扫描,以确定结节为高功能性(比周围正常甲状腺组织摄取率高)、等功能性(和周围正常甲状腺组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围正常甲状腺组织摄取率低)。TSH正常,行甲状腺超声检查。TSH升高,提示甲状腺功能减退,需进一步测定甲状腺自身抗体或细针穿刺活检。一般认为,甲状腺功能亢进者甲状腺结节发生甲状腺癌的机率少,甲状腺结节如明确有甲亢或亚临床甲亢常提示结节为良性。 2.超声检查 甲状腺超声检查可明确甲状腺结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,以及TI-RADS分级。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 ①实性低回声结节 ②结节血供丰富(TSH正常情况下) ③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如 ④微小钙化,针尖样弥散分布或簇状的钙化 ⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊,内部回声不均,内部出现钙化,皮髓质分界不清,淋巴门消失或囊性变等。 一般人很难看懂以上报告,但可根据超声的TI-RADS分级判断其良恶性。I级:阴性,超声显示腺体大小回声正常。无结节,也无囊肿、钙化。Ⅱ级:检查所见为良性,恶性肿瘤的风险为0%。III级:可能为良性,恶性肿瘤的风险为2%。IV级:恶性比例为5%~50%需结合临床进一步判断。V级:提示癌的可能性大,达95%。 3.什么时候需要进行穿刺活检 术前行细针穿刺活检(FNAB),有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。以下情况建议行FNAB: ①直径大于1cm的结节 ②超声检查怀疑颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节 ③儿童或青春期甲状腺结节 ④直径小于1cm,但超声提示有恶性变征象,童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史,伴降钙素水平异常升高等患者,可在超声引导下FNAB检查。 四、甲状腺结节的治疗措施 根据甲状腺结节的性质,选择恰当的治疗方案: 1.随访观察 对良性结节或结节性质无法确定者可随访观察。第一年每3~6月查一次彩超,若结节无变化,第二年开始6~12月复查一次彩超。随访中出现以下现象,建议手术治疗。出现局部压迫症状如气管或消化道压迫,结节生长过快,超声有恶性可能等。 2.酒精介入治疗 适于囊性结节,应注意排除囊肿未与血管相通,副作用有局部疼痛。 3.激光凝固治疗,射频消融治疗 适于良性结节,具有微创特点,但价格昂贵。 4.核素治疗 使用核素治疗,可使部分甲状腺结节缩小,副作用是甲减,一次性使用131I治疗,75%达到甲状腺功能正常,40%甲状腺缩小。 5.普外科手术治疗 甲状腺结节如出现以下情况:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素;⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者。应手术治疗。 腹腔镜甲状腺手术,因其良好的术后外观效果,可作为良性甲状腺结节的首选方法,手术径路包括胸骨上切迹径路,锁骨下径路,前胸壁径路,腋窝径路等。 本文系王连武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
虽然俗话说,有啥别有病,没啥别没钱。但一辈子不生病,不与医生打交道恐怕不可能。提起去医院看病,不少人都感到是件头痛犯难的事:看病难、看病贵。其实看病选择合适的医院与医生是有很多技巧的。一、选择恰当的医院选择医院是看病的第一步,也是对诊断和治疗效果影响最大的。对您这个病人来说,并不是医院越有名、规模越大、病人越多就越好。也并不是有个熟人就能得到最恰当的诊断和治疗。因为每家医院各科室的水平并不尽相同,再大的医院也有相对薄弱的科室,有些小医院也有很强的优势科室和特色诊疗项目,不能一概而论。可以从以下几个方面综合考虑:1.看医院性质:一般来说,医学院校的附属医院实力雄厚一些。由于有医学院校做后盾,良好的师承,加上医生多要承担讲课、带实习医生的任务,知识更新较快,对一些疑难杂病的经验也相对较丰富。2.看医院名气:一家好的医院,总会在当地患者中留下好的印象,也就是口碑较好。去就诊之前,不妨上网搜索一番,或多打听一些人,尤其是同行的评价,初步了解一下这家医院的情况。3.综合医院和专科医院:相对于综合医院来说,专科医院的科室设置较单纯,对某一方面疾病的研究也较透彻,比如肿瘤医院和妇产医院。当然,如果所患疾病不局限于某一系统,还是到综合医院较好,可以组织多科室会诊,此外检查手段和设备也更全面。4.选“名牌”科室:有的医院虽有名,但若就诊的科室较弱,还是不够理想。因此,广泛比较各家医院该科室的设置与水平就显得非常重要了。目前国内还没有具体的各个科的排行榜,但政府评审公布的县、市、省及全国重点学科可供参考,一般都是当地或全国实力雄厚的科室。此外,可问一问首诊的医生,多听听其他患者的意见和建议。 这里提醒大家,我国医疗资源分布很不均衡,大医院、好医院集中在大城市。但看病时也不是非要去大医院不可,关键是一定要到合法、正规的医院,选择一位有责任心、有经验的医生。就诊前充分了解医院、医生,对选好医院、选准医生极有帮助。二、根据你的病情选择合适的医生---选好医生3看:1.看职称:一般情况下,小病选择具有中级(主治医师)以上职称的医生即可。这些医生年富力强,有较丰富的临床经验,反应快,对新的医药信息比较了解,一般疾病都能胜任;比较难确诊和难治疗的病,则选择有副高级(副主任医师)以上职称的医生诊断为好。如需手术,选择副主任级别医生比较实用。副主任医师一般都有本科以上学历,年龄40~50岁,临床经验丰富,精力充沛,处于外科医生的黄金时期。2.看学位和有无留学背景:硕士、博士等高学位的医生,及有留学背景的医生,往往对某一专科疾病的诊断或治疗有较高水平。但医学是实践科学,经验靠积累而来,所以在看学位和有无留学背景时一定要看临床经验。3.看医德:医德包括品行和责任心。医术与医德一般都是相辅相成的。当然,也有少数医生医术很好,医德却很差。但一般而言,医德好的人,医术都很高明。另外,患有慢性病的老年人要尽量固定几个医生看病。因为“老医生”熟悉病情,病历记录完整;医患感情融洽;容易发现潜在病;一般不会重复检查、开药。 三、看病之前做些相应的准备 您是否有这样的感觉?为看一次病要耽误半天时间,但与医生的直接对话往往只有两三分钟,您是不是常会在走出诊室后,才猛然想起:“糟糕,我忘了问医生……”或是当医生询问吃过什么药、做过什么检查时,常常一问三不知?为避免出现这种情况,您不妨在看病前先列一张清单,把自己的症状、病史、做过的检查、服过的药以及想问的问题写下来。而且,一定要带上您的病历和近期做过的检查报告单,否则重新开化验单检查,既浪费金钱也浪费时间,更不利于医生对疾病的连续观察与分析。另外,如要做抽血化验、腹部B超、胃镜等检查,需空腹不吃早餐,以免改天再来浪费时间。有些药物可遮掩症状,因此,除非病情紧急需用抢救药,一般在就诊前不宜乱用药,特别是镇痛药、解热药、降压药、镇静安眠药等。就诊前也不要化妆,尤其是不能浓妆艳抹。这是因为化妆品掩盖了本来的肤色,对诊断贫血、黄疸、斑丘疹、紫绀、血管痣等皮肤改变十分不利。看病之前还要注意不要剧烈运动、饱食、情绪过于激动、大量饮酒或吸烟,这些因素均可引起心率(脉搏)显著加快,血压波动,以及出现其他异常改变,产生“假象”,给确诊造成一定困难。四、预约就诊选择医院和医生后,如能预约就诊,能极大节省您的时间,减少不必要的往返。目前很多医院及医生都开通了自己的网上预约就诊,不妨上网预约就诊。五、准确陈述病史-别让医生猜你的病有些患者,对待医生的询问表现出不耐烦和反感,甚至误解成问得多的医生没本事(指猜不透他的病),而认为上来就开药的医生才算本事大。其实问诊在整个医疗行为中占据非常重要的地位,国为它是了解病情不可缺少的重要步骤。在陈述病情时,先把您最难受、最迫切需要解决的病情,用简明的话告诉医生,如上腹部绞痛已有半小时(医学上叫主诉);接着叙述您这次发病的经过,如什么时候起病,有什么诱因,疼痛的具体部位,最初的感觉如何,随后有什么变化,伴随着其他什么不适,做过什么检查和治疗,效果如何(医学上叫现病史);然后把您过去生病的情况告诉医生,比如有无类似的疾病发作,生过什么大病,对什么药物过敏(医学上叫既往史)。这样的陈述,可使医生在最短的时间内,对您的病有初步的了解,为下一步的诊治争取时间。如果已经在其他医院做过一些检查,应主动向医生出示这些资料,以免重复一些化验或特殊检查。避免无序的诉说、重复的诉说以及无关内容的诉说。六、结束就诊前7问 结束看病前,您务必弄清楚以下问题:1.我得了什么病?病因是什么?2.为什么要吃这种药?这药是治什么的?3.怎样才能知道药有没有效?有没有副作用?4.药要吃多久?这次开的药吃完后怎么办?5.不好怎么办?还需要继续用药吗?6.药物治疗不好怎么办?还有其他可行的治疗方式吗?需要手术吗?7.今后应该注意什么?七、保存就诊病历资料 千万不要看过病就将病历资料随意丢弃。病历是你疾病的诊疗经过记录。保存病历资料,能使下一次就诊少走冤枉路。如果要更换医生的话,更需如此。
可能很多得了甲状腺癌的患者或多或少都会存在这样的疑惑:手术做完了,后续究竟还需不需要什么治疗?有时候手术医生比较忙,也没交待清楚。问一些病友吧,有些说做了碘131,有些又说啥也不用做。好不容易挂了个号,可能不同的医生给出的答案又截然不同。往往这时候患者就蒙掉了,完全不知所措。那么,甲状腺癌除了手术之外,还需要做什么治疗呢?可能平时大家听得最多的,就属碘131了。在甲状腺癌家族中,大约90%都属于分化型甲状腺癌(主要包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌)。由于这一类肿瘤细胞都保留了甲状腺滤泡细胞的功能,具备摄碘的能力。因此,对于甲状腺癌术后患者,可以通过摄取含有放射性元素的碘来杀灭体内可能存留的肿瘤细胞,以此来降低肿瘤复发的风险性。但是,并非所有的分化型甲状腺癌患者术后都需要接受碘131治疗。研究表明,对于低危的分化型甲状腺癌患者而言,进行碘131治疗并不能使患者更多的获益,而且可能存在碘131治疗本身所带来的不良反应。因此,究竟该不该接受碘131治疗,关键还是在于对肿瘤复发风险性的评估。1 甲状腺癌复发风险分层研究发现,分化型甲状腺癌术后复发风险性的高低跟肿瘤的病理类型、大小,有无肿瘤残留,有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。据此,美国甲状腺协会(American Thyroid Association)根据甲状腺癌的术后病理特征、甲状腺球蛋白(Tg)水平以及放射性碘扫描将分化型甲状腺癌术后患者的复发风险分为低危、中危和高危组。 *N0指无区域淋巴结转移,N1为出现区域淋巴结转移2 不同临床病理特征分化型甲状腺癌患者经初始治疗后复发率3 不同复发风险分层患者术后碘131治疗指征本文系黄侃医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、什么是甲状腺功能亢进? 甲状腺功能亢进简称甲亢,是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多,全身代谢亢进、各系统兴奋性增高的疾病总称。甲状腺功能亢进症常见的病因有Graves病(原发性甲状腺功能亢进症),毒性腺瘤和毒性多发性结节性甲状腺肿。 二、甲状腺功能亢进症的治疗针对甲亢有三种疗法,即抗甲状腺药物、131I和手术治疗。 原发性甲状腺功能亢进症治疗,仍存在着分岐的意见。抗甲状腺药物,外科手术和放射性碘各有其优缺点。多数国家一致认为,原发性甲亢病例应首先采用抗甲状腺药物控制症状。在欧洲和日本采用抗甲状腺药物作为第一线治疗者分别为77%和88%,而在美国则截然相反,只有30%甲状腺专家采用抗甲状腺药物作为第一线治疗。过去20年中,在全球采用甲状腺切除术作为原发性甲状腺功能亢进症的决定性治疗已减少,尤其是美国,但在欧洲和日本仍主张选用甲状腺切除术作为原发性甲状腺功能亢进症的决定性治疗。手术提供一个迅速,肯定的疗效,甲状腺功能恢复正常,不需任何其他治疗,且在有经验的外科医生手中,治愈率很高。大多数医生认为Graves病伴巨大甲状腺肿或抗甲状腺药物治疗几个疗程后,甲亢仍复发者宜采用手术治疗。对于毒性腺瘤和毒性多发性结节性甲状腺肿,最有效的方法是手术切除有自主功能的甲状腺组织。常用的方法有腺叶切除术或甲状腺次全切除术。131I治疗甲亢优点是安全简便,效益高,总有效率达95%,副作用是甲减。甲减发生率10%,晚期达59.6%。 本文系王连武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是疝?有何表现?大腿根部出现一个包块,站立时出现,平卧时消失了,这是什么?这就是俗称的“疝气”,医学称之为腹股沟疝。人群中发病率达0.3%~0.5%,60岁以上的高达1%~5%。是个常见病,多发病。疝虽然是个“小病”,但如任其发展可影响生活和工作,如发生嵌顿还可引起肠梗阻、肠坏死而危及生命。疝的有效治疗措施就是手术,追溯疝的手术发展史,可分为四个阶段。一、原始疝手术阶段我们知道外科发展的早期,由于手术操作血腥和污秽而受轻视,外科医生大多是由理发师、裁缝等兼职。早期的理发师医生对腹外疝有什么认识?他们又是怎么做疝手术的呢?公元25年古罗马作者塞耳萨斯编写的百科全书中医学卷记载了最早的疝手术,当时手术切开阴囊,分离后切除,保留睾丸,用烙铁或沸油烫伤口止血后切口敞开,让其发生炎症以增加瘢痕达到防止复发的目的。由于手术的高复发率,到了公元700年,前古希腊作者爱琴.保罗认为疝是因睾丸和精索致腹膜破裂所致,于是他主张结扎疝囊和精索,切除睾丸。他这个致残而无效的手术方式祸害了欧洲几百年。当时没有麻醉,没有无菌技术,甚至故意让伤口感染。手术不但无效,而且死亡率40%~60%,甚至高达80%(多死于感染)。手术的剧烈残酷可想而知,不死也成残废。直到五百年后,william(约1210年~1277年)才明确提出疝的手术应保留睾丸。可以想象哪个时代,技术落后,使用工具简陋,手术收费是低廉的,外科医生亦是不能靠行医做手术养家糊口的。作为患者庆幸我们没有生活在哪个年代,但作为医生,我很羡慕哪个时代的医患关系,是个野蛮而和谐的社会,外科医生虽然社会地位低,但没有医闹,更不会出现患者随意砍杀医生,都像现在社会随意砍杀医生的的话,高达80%的患者死亡率,患者死了,医生亦跟着被医闹杀光了。 二、传统张力疝修补术阶段经过中世纪后,由于社会文明的进步,外科医生逐渐获得较高的社会地位,1745年外科医生从理发员行业分出,有了自己独立的行会,外科医生的收入也提高了,外科医生成为一种职业,而不是理发员、裁缝等兼职。外科学的春天开始来临,先后在意大利、法国、英国、德国出现了许多著名的外科医生。腹股沟的解剖和腹外疝的病理解剖也得到了较为详尽的研究。随着Morton(1846年)将乙醚麻醉应用于外科手术,Lister(1870年)开创了抗菌外科,Halsted(1890年)使用无菌橡胶手套,Von mickulicz(1940年)将抗菌改为无菌术。这些加上完整详细的人体解剖学知识,血管钳止血技术后发展,使疝外科手术得以快速发展。腹外疝手术也不断创新,有报道腹股沟疝手术术式不少于81种,股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。其中以意大利医生Edoard Bassini(1844~1924年)创造Bassini疝修补术为标志。标志疝外科传统古老的治疗方法终于被现代疝外科所取代。当然,包括后来的Halsted手术(1889年),Furguson手术(1890年),Mcvay手术(1948年)都为现代疝手术做出了巨大的贡献,他们的手术可以称之为现代经典疝修补术,一直沿用至今。但他们的手术基本原则一致,均是将腹股沟区腹壁缺损周围不同组织缝合在一起。由于是有张力的缝合,患者术后切口疼痛,术后恢复时间长,复发率高(复发率10%~15%)。由于有了止血技术、无菌技术、麻醉技术加上需要训练有素的专职外科医生手术,疝手术的收费自然亦提高了,外科医生亦能靠医疗收费养家糊口了。外科医生成为一个受人尊重的职业,优秀人才愿意从事外科工作,出现了很多世界级的大师,一直影响到后世。 三、无张力疝修补术时代在最近一百年中,对疝外科发展起重要作用的还有加拿大外科医师Shouldice(1953年)建立了用腹横筋膜加强腹股沟管后壁的术式,即Shouldice手术,强调腹壁四层缝合时尽量做到减张缝合,将腹股沟疝修补术带入低张力时代,由于该术式复发率低(1%),患者可以早期下床活动,恢复快,对无张力疝修补术的兴起起到了巨大的推动作用。1889年,美国外科医师lichtenstein正式提出无张力疝修补术的新概念,将人工修补材料植入腹股沟管的后壁修补疝缺损,提高了手术效率,改善了患者术后恢复的时间和效果,使疝修补手术较传统张力疝修补术复发率降低了10倍。由于无张力疝修补术的良好效果,使无张力疝修补术得到了迅猛发展。无张力疝修补术主要包括Lichtensein、Meshplug、Stoppa等手术。到20世纪90年代中期,无张力疝修补术已成为腹股沟疝的主要术式。由于使用了疝补片,手术费用仅仅是增加个补片的价格(国产最低500元,进口的2300元,平均不到1000元),增加的这一点点费用,却极大的减轻了患者的痛苦,更重要的还是使10%的患者免受了疝复发之苦。四、腹腔镜无张力疝修补术随着微创外科的发展,腹腔镜技术也开始应用于腹股沟疝的治疗,1982年Ger完成首例腹腔镜无张力疝修补术。腹腔镜无张力疝修补术结合了腹腔镜微创和无张力疝修补术的优势,具有创伤小,术后疼痛更轻,伤口并发症更少,术后恢复正常活动更快,慢性疼痛和麻木发生率更低,复发率更低,适应证更广等优势。但采用这一技术需要全身麻醉,麻醉的费用大增加了、还要使用补片、上百万的腔镜器械,医疗费用大大的增加了,所以整个腹腔镜下疝修补术费用,比传统手术涨了1倍。当然腹腔镜疝修补术因技术要求高,在行业内属于难度较大的四级手术,需要小医生工作15年左右,取得主任医师职称才有资格开展。疝病人得到了很好的治疗,然而医疗费用高了,患者满意度差了,医患关系越来越紧张了。 就这样,随着医学科技的发展,疝患者得到了越来越好的治疗,但同时手术费用也越来越高,这种高起来的手术费用,贵在各种器械和药物。医生的手术费并没有增加,医生并没有拿多少钱,一分钱一分货,千万不要用价格道德绑架医生,不要认为治病便宜的才是好医生。一个好医生,首先要尊重生命,健康是无价的,应根据患者实际情况,选用当今最好的技术,把患者的病治好,其次才是考虑患者的费用。当然,如果患者实在没钱,只能选用局部麻醉下行传统的张力疝修补术,如果术后治疗效果不满意,医生是否会被砍杀呢?面对愈演愈烈的弑医事件,又有多少优秀人才还会选择学医,我们是否要放弃医学这一职业,从新由理发员、裁缝或别的什么人兼任医生一职。当你看完这篇文章,是否明白,为什么小小的疝修补术越来越贵了,患者得到了起来越好的治疗,但医患关系却越来越来紧张了,越来越多的人不愿意从事医疗,尤其外科工作了。纵观疝外科的发展史,其实就是整个外科发展的一个缩影。只有尊重医生,才有更多优秀人才愿意从事外科工作,医疗科技才会进步,患者才会得到更好的治疗。这里没有最好,只有更好。
内镜保胆手术病人手术出院后,部分患者可能还会有轻微切口疼痛、消化不良、大便稀、乏力等症状,这些症状会慢慢消失,所以不必有顾虑。但出院回家后,还应注意以下问题。一、注意饮食调理多吃含维生素丰富的食物,如绿叶蔬菜、胡萝卜等,多吃水果;可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物,不吃胆固醇高的食物,如动物内脏、鱼子、蟹黄等,不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点,不吃辛辣刺激性调味品如辣椒,不抽烟、不饮酒和咖啡,必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品,如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。二、保持大便通畅适当进食粗纤维食物,以增加肠蠕动疏通大便。如果2~3天未解大便,可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。三、生活规律做到起居有常,保证充足睡眠,心情舒畅,乐观开朗,无郁闷忧思;宽容大度,不斤斤计较;乐观可促进人体新陈代谢,提高抗病能力;苦闷易郁怒伤肝,使胆管紧张,影响胆汁的分泌与排泄,不利于术后身体康复。四、坚持服药 一般术后要连续服用利胆药物,如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察,如无特殊不适,可隔2~6个月再服。若停药后仍有胸闷、饱胀、腹痛、消化不良等症状,应继续服利胆药。五、每年复查胆囊结石取出、胆囊息肉摘除后有一定的复发率,大约在2~7%左右,微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后,建议患者每年复查一次B超,如有复发需及时治疗
王连武
什么是疝?有何表现一?大腿根部出现一个包块,站立时出现,平卧时消失了,这是什么?这就是俗称的“疝气”,医学称之为腹股沟疝。人群中发病率达0.3%~0.5%,60岁以上的高达1%~5%。是个常见病,多发病。疝虽然是个“小病”,但如任其发展可影响生活和工作,如发生嵌顿还可引起肠梗阻、肠坏死而危及生命。疝的有效治疗措施就是手术,追溯疝的手术发展史,可分为四个阶段。 一、原始疝手术阶段 我们知道外科发展的早期,由于手术操作血腥和污秽而受轻视,外科医生大多是由理发师、裁缝等兼职。早期的理发师医生对腹外疝有什么认识?他们又是怎么做疝手术的呢?公元25年古罗马作者塞耳萨斯编写的百科全书中医学卷记载了最早的疝手术,当时手术切开阴囊,分离后切除,保留睾丸,用烙铁或沸油烫伤口止血后切口敞开,让其发生炎症以增加瘢痕达到防止复发的目的。由于手术的高复发率,到了公元700年,前古希腊作者爱琴.保罗认为疝是因睾丸和精索致腹膜破裂所致,于是他主张结扎疝囊和精索,切除睾丸。他这个致残而无效的手术方式祸害了欧洲几百年。当时没有麻醉,没有无菌技术,甚至故意让伤口感染。手术不但无效,而且死亡率40%~60%,甚至高达80%(多死于感染)。手术的剧烈残酷可想而知,不死也成残废。庆幸我们没有生活在哪个年代。直到五百年后,william(约1210年~1277年)才明确提出疝的手术应保留睾丸。 二、传统张力疝修补术时代 经过中世纪后,由于社会文明的进步,外科医生逐渐获得较高的社会地位,1745年外科医生从理发员行业分出,有了自己独立的行会,外科医生成为一种职业,而不是理发员、裁缝等兼职。外科学的春天开始来临,先后在意大利、法国、英国、德国出现了许多著名的外科医生。腹股沟的解剖和腹外疝的病理解剖也得到了较为详尽的研究。随着Morton(1846年)将乙醚麻醉应用于外科手术,Lister(1870年)开创了抗菌外科,Halsted(1890年)使用无菌橡胶手套,Von mickulicz(1940年)将抗菌改为无菌术。这些加上完整详细的人体解剖学知识,血管钳止血技术后发展,使疝外科手术得以快速发展。腹外疝手术也不断创新,有报道腹股沟疝手术术式不少于81种,股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。其中以意大利医生Edoard Bassini(1844~1924年)创造Bassini疝修补术为标志。标志疝外科传统古老的治疗方法终于被现代疝外科所取代。当然,包括后来的Halsted手术(1889年),Furguson手术(1890年),Mcvay手术(1948年)都为现代疝手术做出了巨大的贡献,他们的手术可以称之为现代经典疝修补术,一直沿用至今。但他们的手术基本原则一致,均是将腹股沟区腹壁缺损周围不同组织缝合在一起。由于是有张力的缝合,病人术后切口疼痛,术后恢复时间长,复发率高(复发率10%~15%)。 三、无张力疝修补术时代 在最近一百年中,对疝外科发展起重要作用的还有加拿大外科医师Shouldice(1953年)建立了用腹横筋膜加强腹股沟管后壁的术式,即Shouldice手术,强调腹壁四层缝合时尽量做到减张缝合,将腹股沟疝修补术带入低张力时代,由于该术式复发率低(1%),病人可以早期下床活动,恢复快,对无张力疝修补术的兴起起到了巨大的推动作用。1889年,美国外科医师lichtenstein正式提出无张力疝修补术的新概念,将人工修补材料植入腹股沟管的后壁修补疝缺损,提高了手术效率,改善了病人术后恢复的时间和效果,使疝修补手术较传统张力疝修补术复发率降低了10倍。由于无张力疝修补术的良好效果,使无张力疝修补术得到了迅猛发展。无张力疝修补术主要包括Lichtensein、Meshplug、Stoppa等手术。到20世纪90年代中期,无张力疝修补术已成为腹股沟疝的主要术式。 四、腹腔镜无张力疝修补术时代 随着微创外科的发展,腹腔镜技术也开始应用于腹股沟疝的治疗,1982年Ger完成首例腹腔镜无张力疝修补术。该手术在腹腔镜下利用修补材料修补肌耻骨孔,可以同时治疗斜疝、直疝和股疝,避免疝的遗漏与复发。腹腔镜无张力疝修补术结合了腹腔镜微创和无张力疝修补术的优势,具有创伤小,术后疼痛更轻,伤口并发症更少,术后恢复正常活动更快,慢性疼痛和麻木发生率更低,复发率更低,适应证更广等优势。但遗憾的是这项技术在近几年才得以推广。 徐州市矿山医院普外科﹒微创外科是淮海经济区最早开展腹腔镜无张力疝修补术的单位之一,自开展这一新技术以来还没有发现一例复发,目前已将腹腔镜无张力疝修补术广泛应用于临床,成为腹股沟疝的主要术式。